ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ (ПРЕДСТАВЛЕНИЯ)

для присвоения (подтверждения) спортивного разряда

ЗАЯВЛЕНИЕ (ПРЕДСТАВЛЕНИЕ)
О ПРИСВОЕНИИ (ПОДТВЕРЖДЕНИИ) СПОРТИВНОГО РАЗРЯДА

(указать цель обращения)

Дата подачи:___________________
№ __________________

_____________________________________________
(наименование органа, уполномоченного на 
предоставление услуги)

Сведения о заявителе	
Категория заявителя		
Полное наименование		
ОГРН		
ИНН		
Адрес местонахождения		
Номер телефона		
Адрес электронной почты		
Сведения об уполномоченном лице	
Категория уполномоченного лица		
Полное наименование		
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Номер телефона		
Адрес электронной почты		
Документ, удостоверяющий личность уполномоченного лица	
Тип документа		
Серия		
Номер		
Дата выдачи		
Кем выдан		
Код подразделения		
Подуслуга	Выбрать:
Присвоение спортивных разрядов
Подтверждение спортивных разрядов	
Вариант предоставления	
К какому виду спортивной организации относится заявитель	Выбрать:
Организация осуществляющая спортивную подготовку
Региональная спортивная федерация
Местная спортивная федерация	
Региональная спортивная федерация является структурным подразделением общероссийской спортивной федерации? (заполняется региональной спортивной федерацией)	Да/Нет	
Какой спортивный разряд требуется присвоить спортсмену?	Выбрать:
Второй спортивный разряд
Третий спортивный разряд	
Сведения об общероссийской спортивной федерации
(заполняется региональной спортивной федерацией)	
Наименование		
Сведения об организации, осуществляющей подготовку спортсмена
(заполняется региональной и местной спортивной федерацией)	
Наименование организации, в которой спортсмен проходит спортивную подготовку		
Адрес организации		
Сведения о спортсмене	
ФИО		
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Дата рождения		
Спортсмен достиг возраста 14 лет?	(Да/Нет)	
Где зарегистрировано рождение?
(заполняется в случае, если спортсмен не достиг возраста 14 лет)		
Реквизиты актовой записи о рождении
(заполняется в случае, если спортсмен не достиг возраста 14 лет)	
Номер актовой записи о рождении		
Дата		
Место государственной регистрации		
Документ, удостоверяющий личность
(заполняется в случае, если спортсмен достиг возраста 14 лет)	
Наименование документа		
Серия		
Номер		
Дата выдачи		
Кем выдан		
Код подразделения		
Данные о соревнованиях	
Вид спорта		
В каких соревнованиях участвовал спортсмен?	Выбрать:
Международные соревнования
Всероссийские или межрегиональные соревнования
Региональные, межмуниципальные или муниципальные соревнования	
Результат спортсмена	Указать наименование соревнования, дисциплину, возрастную категорию, весовую категорию (при необходимости) и результат спортсмена, полученный в ходе соревнования	
Сведения о председателе судейской коллегии (главном судье)
(заполняется в случае подтверждения спортивных разрядов)	
Фамилия		
Имя		
Отчество		
Способ получения результата	
Получить дополнительно результат на бумажном носителе	Да/Нет	
Способ получения результата	Выбрать:
МФЦ
Личное обращение в уполномоченный орган	
Документы
(указать перечень прилагаемых документов)	

		

____________________                __________                        ________________
               (должность)                                                (подпись)                                                            (ФИО)

                                   М.П.